"보험금 거절, 알고 보니 약관 때문"…금감원, 민원 분쟁사례 9건 공개

#. '요로상피성 유두종' 진단을 받고 경계성 종양 특약 보험금을 청구한 A씨. 하지만 돌아온 건 보험사의 거절 통보였다. 해당 질병이 현행 분류 기준상 양성종양이라는 이유에서였다. A씨는 2009년 암 특약 가입 당시 기준은 '경계성종양'이었음을 근거로 금융감독원에 민원을 제기했고, 금감원은 "당시 분류 기준(KCD 제5차)에 따라 보험금 지급 의무가 있다"며 소비자 손을 들어줬다.

금융감독원이 25일 공개한 '2025년 1분기 주요 민원·분쟁 사례'에 따르면, 보험 약관 해석과 보장 범위 오해로 보험금을 받지 못하는 사례가 잇따르고 있다. 특히 KCD 질병분류 개정, 보장기간 구분, 통지 방식 등에 따라 결과가 달라지는 경우가 많아 소비자 주의가 요구된다.

55세 이후 다발성 골수종 진단을 받은 B씨도 보험금을 청구했지만 거절당했다. 가입한 연금보험의 암 특약은 55세 이전(제1보험기간)에만 보장하도록 설계돼 있었다. 금감원은 "약관상 보장기간이 명확히 구분돼 있다면 보험금 부지급이 정당할 수 있다"고 설명했다.

보험료 미납 시 카카오톡 등 전자문서로 발송한 납입 독촉도 유효 판정을 받았다. B씨는 전자문서를 열람하지 못했다며 해지 무효를 주장했지만, 금감원은 수신·열람 기록이 있는 이상 계약 해지가 유효하다고 판단했다.

이밖에도 건강체 할인 신청 시 일부 환급금이 즉시 지급되지 않을 수 있고, 신용카드 부가서비스 가입 시 유료 여부를 제대로 안내받지 못하면 환불 가능성이 있다는 점도 사례로 소개됐다. 금감원 측은 "보장 시점, 적용 기준, 통지 방식 등을 가입 전 꼼꼼히 확인해야 한다"고 당부했다.