“보험금 청구했더니 실손보험료 2배 할증”…불이익받지 않으려면

4세대 실손보험, 보험료 할증될 수도
병원비 적시 청구∙누적금액 확인 필요

보험금 청구서. [사진 출처 = 연합뉴스]

# A씨는 4세대 실손보험에 가입한 뒤 지난 2023년~2024년 2년간의 병원 치료비를 모아서 보험금을 한 번에 청구했다. 이후 올해 보험료가 2배 할증된다는 통보를 받았다. 청구한 비급여 진료 항목의 보험금이 모두 지난해 수령액으로 반영된 탓에 연간 수령액이 100만원을 초과해서다.

이에 A씨는 보험 가입 당시 비급여 보험금의 연간 수령액에 따라 보험료가 할인·할증된다는 내용을 안내받지 않았다며 부당하다고 민원을 냈다.

앞서 금융감독원이 발표한 주요 분쟁 사례를 보면, 실손보험의 보험료가 오른 뒤 분쟁조정위원회에 신청하는 일들이 있다. 당국은 4세대 실손보험은 연간 보험금 지급액에 따라 보험료의 할인과 할증이 결정되는 만큼, 사전에 관련 정보를 조회해 불이익을 받지 않도록 관리할 것을 권했다.

이 사안의 쟁점사항은 4세대 실손의 보험료 할인·할증기준을 보험사고 발생일 기준과 보험금 지급일 기준 중 어디를 기준으로 따를지에 대한 여부였다.

민원 처리 결과를 보면, 해당 보험약관은 보험료 갱신 전 12개월 동안 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약에 대해 3~5단계로 차등화해 보험료를 할증한다고 명시하고 있었다.

또 상품설명서상 비급여 보험금 지급액에 따라 비급여 보험료를 차등 적용한다는 내용에 대해 계약자가 설명을 듣고 이해했다고 봤다. 자필로 서명한 사실이 확인돼서다. 이에 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 안내했다.

이에 금감원은 1년 이상 병원치료비를 모아 보험금을 한 번에 청구하면 불이익이 있을 수 있다고 설명했다. 또 보험사가 운영하는 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 통해 비급여 보험금 누적 수령액, 보험료가 할증되기까지 남은 비급여 보험금 등 보험료의 할인·할증 관련 정보를 조회할 수 있다고 알렸다.

이에 대해 정동일 법률사무소 해방 대표 변호사는 “4세대 실손보험은 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 할증될 수 있다”며 “병원비는 적시에 청구하고 누적 금액을 주기적으로 확인하는 것이 중요하다”고 말했다.

이어 “보험사 애플리케이션(앱) 등을 통해 비급여 수령액을 확인할 수 있으므로, 소비자는 불필요한 보험료 인상 위험을 예방하기 위해 수령액수를 꼼꼼히 확인해야 한다”고 설명했다.

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