“과잉진료 유발 실손보험, 건보 재정에 3.8조 부담 전가”

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[헤럴드경제=서정은 기자] 실손보험 가입자들의 추가 이용으로 건강보험 재정에 3조8000억원 가량의 부담이 전가된다는 분석이 나왔다.

감사원은 14일 이같은 내용을 담은 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태’를 발표했다. 감사원은 실손보험 등 민간의료보험 확대로 비급여 진료비 증가, 보험금 중복지급 등 문제가 제기되자 실태 분석에 나섰다.

감사원이 5년간(2018∼2022년) 연인원 2억6521만명의 실손보험 청구 건수 3억1300만건과 건강보험 청구 건수 4억7600만건을 분석한 결과 실손보험 가입자는 모든 시나리오에서 비가입자보다 입원과 외래 등 의료서비스를 더 많이 이용했다.

추가 의료이용량은 실손보험 재정과 환자 본인 부담 외에도 건강보험 재정에 큰 부담을 초래했는데, 2022년 기준 실손보험가입자들의 추가 의료이용으로 총 진료비용은 시나리오별로 적게는 12조9400억원, 많게는 23조2800억원으로 나타났다.

이 가운데 시나리오별 건보 재정부담은 3조8300억원~10조9200억원에 이르렀다. 가입환자의 본인부담도 최소 2조700억원에서 3조9500억원이 추가발생했다.

실손보험의 주된 보장대상인 비급여 진료에 대해서도 분석을 실시한 결과 2022년 물리치료·백내장 등 상위 9개 비급여에서 연간 3조5201억원의 진료비용이 추가 발생했다. 건강보험이 그중 7210억원을 추가 부담했다.

가장 비용이 큰 항목은 물리치료로 외래 진료에서 연간 1조2461억원(건보재정은 2211억원 부담), 입원 진료에서 연간 1조2357억원(건보재정은 3970억원 부담)이 추가로 발생했다. 다만 이같은 분석은 의학적 적정성 등 질적 평가를 제외하고 빅데이터를 분석한 양적 평가의 결과라고 감사원은 전했다.

실손보험 청구 시 병명을 달리 청구하는 등 청구정보 신뢰성에 대한 문제도 제기됐다. 감사원은 동일 진료에 대해 실손보험 청구건 중 건강보험과 실손보험 청구서류가 1:1 매칭이 되는 1억1000만건을 선별해 상병명을 분석한 결과 불일치한 사례를 다수 확인했다.

상병 전체 일치는 53.5%로 실손보험금 16조6000억원이 지급됐고 상병 불일치는 전체의 46.5%였다. 해당 청구에 대해 10조6000억원의 실손보험금이 지급됐다. 전체 불일치는 31.9%로 실손보험금 4조8000억원에 달했다. 고지의무 위반, 보상제외 상병 청구, 신의료기술 청구 등이 원인으로 지목됐다.

또 실손보험만 청구하고 건강보험은 청구하지 않은 사례도 있었다. 이같은 사례 730만건 중 실손보험금 2조3714억 원은 환자에게 지급된 반면, 건강보험금 2조2473억 원은 의료기관에 지급되지 않고 있었다.

이밖에 감사원은 2022년 7월 건강보험의 본인부담상한제 환급금과 실손보험금(급여 본인부담금)의 이중지급 방지방안을 마련하라고 통보했고 대법원도 2024년 환급금은 실손보험 보상대상이 아니라고 판결한 바 있다.

보건복지부와 금융위원회는 실손보험과 건강보험 간 이중지급된 금액을 사후정산하는 방안을 검토했지만, 현행법상 건보공단과 민간보험회사 간 정산의 법적 근거가 없어 이중지급 지속 해왔다. 그 결과 2019∼2022년간 8580억 원이 이중지급되고, 해당 기간 중 이중 수급자와 금액도 증가하는 것으로 나타났다.

자동차보험에서는 향후치료비를 임의 지급한 것이 적발되기도 했다. 향후치료비는 법적 근거나 지급기준, 손해액 산정 없이 보험회사별로 임의 지급되고 있었다. 또 경미한 부상을 입은 환자가 전체 향후치료비의 94%를 수령하고, 같은 부상등급이라도 지급액이 최대 64배 차이가 나기도 했다.

향후치료비 수령자의 84%는 수령 후 6개월 이내에 사고 상병으로 후속 치료를 받지 않은 것으로 추정됐다.

배상책임보험 치료비용이 건강보험에 부당하게 전가된 것도 드러났다. 책임보험 사고가 발생했을 때, 피해자는 통상 건강보험으로 치료를 받고, 그 이후 책임보험 회사에 치료비를 청구해 보상받는다.

하지만 보험회사는 본인부담금만 피해자에게 지급하고 건보공단에 사고정보를 제공하거나 공단부담금을 지급하지 않고 있었다. 건보공단은 사고 사실이나 가해자 및 보험회사 정보를 알지 못해 책임보험 회사 대신 지급한 치료비를 구상하지 못했다. 또 책임보험 회사 대신 치료비를 지급하고 있었다.

감사원은 실손보험 가입자의 의료 행태가 건보 재정에 미치는 부담을 완화하고 건강·실손보험의 청구·심사기능을 연계하는 등의 방안, 건강보험과 실손보험 간 본인부담금 지급정보를 연계해 사후정산할 수 있는 법적 근거 등을 마련하도록 관계기관에 정책자료로 통보했다.

또한 향후치료비 지급의 법적 근거와 절차·기준을 마련하고 지급정보를 공유하는 등의 방안 등 제도개선을 위한 정책자료로 활용하도록 관계기관에 통보했다.