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# A씨는 한 병원에서 치매 진단을 받은 후 입원 치료를 받으면서 치매 간병비(진단비) 보험금을 청구했다. 하지만 보험회사는 "약관 상 치매 상태는 보행과 음식물 섭취 등을 스스로 할 수 없는 상태를 보상 대상으로 정하고 있는데 A씨는 일상생활을 유지할 수 있다"며 보험금 지급을 보류했다.
# B씨는 골절로 인한 수술 및 입원 치료 중 한 업체를 통해 간병서비스를 이용하고 보험사에 간병인 사용 일당 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 B씨가 간병 비용을 지불한 것이 입증되지 않는다(간병비 지급 내역 확인 불가)며 보험금 지급을 보류했다.
금융감독원은 인구 고령화로 간병보험 수요가 늘고 있는 만큼 보험 가입자들이 약관상 보험금 지급 사유 등을 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익을 받지 않도록 주의해야 한다고 9일 밝혔다.
금감원은 간병보험 관련 주요 민원사례를 통해 보험 가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 공개했다. 우선 약관상 치매 상태 기준에 해당하지 않는 경우 치매 간병비를 지급받지 못할 수 있어 주의해야 한다고 강조했다. 치매 간병비 지급 여부는 약관에서 정한 기준을 따르며 해당 요건을 충족하지 않을 경우 보험금이 부지급될 수 있음에 유의해야 한다.
금감원 관계자는 "약관에서 치매 진단확정이나 치매상태 등 치매 간병비 지급요건을 정하고 있으므로 보험계약 체결 시 보험금 지급기준을 확인하고 가입할 필요가 있다"고 설명했다.
금감원은 간병 서비스 이용에 대한 비용 지불 사실이 확인돼야 보험금을 지급받을 수 있다는 점도 알고 있어야 한다고 당부했다. 간병 서비스 제공에 따른 비용 지불이 확인되지 않을 경우 약관상간병인의 정의를 충족하지 않아 보상이 제한될 수 있음을 유의해야 한다고 했다.
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또한 간병인 실제 사용 여부 확인이 필요한 경우 추가적인 증빙서류제출을 요청받을 수 있다. 간병인 이용과 관련해 기본 청구 서류만으로는 간병의 실제 사용 여부가 불분명할 경우 보험사가 이를 확인할 수 있는 추가 서류 제출을 요구할 수 있다는 것이다.
금감원 관계자는 "간병서비스 이용 시 실제 간병인 사용 사실을 확인할 수 있는 증빙 및 기록을 꼼꼼히 남겨 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다"고 말했다.
이 밖에도 간병인 사용 일당 약관에 간호 간병통합서비스에 대한 보상제외 조항이 있다면 보험금이 지급되지 않을 수 있으므로 가입한 보험계약 약관을 주의해 살펴야 한다고 덧붙였다.
이창환 기자 goldfish@asiae.co.kr
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