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암보험에서 '일차성 암이 확인되는 경우 최초 발생한 부위를 기준으로 분류해 보험금을 지급한다'는 약관은 보험계약의 핵심적 사항이기에 설명하지 않았다면 적용할 수 없다는 대법원 판결이 나왔습니다.
이 같은 약관 내용을 미리 고지하지 않았다면 일차성 암이 보험금을 적게 지급하는 갑상선암이라고 하더라도 그 기준을 적용하면 안 되고 전이된 이차성 암 기준으로 지급해야 한다는 취지입니다.
법조계에 따르면 대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 최근 A 씨가 B 보험사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 패소한 원심판결을 깨고 사건을 부산지법에 돌려보냈습니다.
다만 갑상선암일 경우 암 진단비 400만 원, 암 수술비 40만 원을 지급받는 조건이었습니다.
A 씨는 2018년 12월 입원해 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 함께 받았습니다.
보험사는 전이암은 일차성 암이 확인되는 경우 최초 발생 부위를 기준으로 분류한다는 특별약관을 근거로 A 씨에게 갑상선암에 해당하는 암 진단비와 암 수술비 440만 원을 지급했습니다.
그러자 A 씨는 보험계약 체결 당시 해당 내용에 관해 설명을 듣지 못했다며 보험사가 일반 암에 해당하는 진단비와 수술비 합계 2천200만 원을 지급할 의무가 있다고 주장하며 소송을 냈습니다.
쟁점은 암의 분류 기준을 정한 특별약관에 대해 보험사가 설명할 의무가 있는지였습니다.
1심과 2심의 판단은 엇갈렸습니다.
1심은 A 씨의 주장을 받아들여 B사가 2천200만 원을 지급하라고 원고 승소 판결했습니다.
하지만 2심은 "모든 전이암에 대해 일차성 암과 별도로 보험금을 지급받는 것을 기대하는 건 오히려 이례적인 사정으로 보인다"며 "특약에 관한 설명을 들었는지는 보험계약 체결에 영향을 미치지 않았다고 보는 게 타당하다"고 해당 특약에 대한 보험사의 설명 의무를 인정하지 않았습니다.
대법원은 해당 약관은 암의 분류 기준을 정한 '분류특약'에 해당한다며 "무엇을 보험 사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급 의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항이고 중요한 내용"이라며 설명 의무 대상이라고 인정했습니다.
아울러 일반인의 경우 특별한 설명 없이는 전이암이 최초 발생 부위를 기준으로 갑상선암에 대한 보장만 부여된다는 사실을 예측하기 어려울 것이라고 덧붙였습니다.
대법원은 "애초 암발생 부위 기준 분류 조항이 설명 의무의 대상이 되는지에 관해 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다"며 이번 사건은 소액 사건에 해당하지만 법령 해석의 통일을 위해 판단했다고 설명했습니다.
대법원은 다만 A 씨가 갑상선암에 해당하는 진단비와 수술비를 받았음에도 2차 암 진단비와 수술비 보험금 전액을 청구한 것과 관련해서는 "최종적으로 일반 암 기준 보험금이 지급되면 충분하다"며 보험사는 기지급된 금액을 제외하고 차액만큼 지급하면 될 것임을 시사했습니다.
(사진=연합뉴스TV 제공, 연합뉴스)
이현영 기자 leehy@sbs.co.kr
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