무릎주사 등 비중증 비급여 보장 대상 제외
중증, 입원 치료 보장 수준은 유지
약관 변경 조항 없는 1·2세대 전환율이 관건
당국 "1세대에서 전환 시 보험료 월 6만→1만 원"
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게티이미지뱅크 |
올해 말 출시되는 5세대 실손보험에서는 도수치료나 무릎주사 등 비급여 치료 비용을 보상하지 않는다. 비중증 환자에 대한 보상한도도 현행 5,000만 원에서 1,000만 원으로 줄고, 입원 시 자기 부담률도 30%에서 50%로 늘어난다. 금융당국은 중증 환자에 대한 보장을 유지하면서도 불필요한 비급여 보장을 줄여 실손 보험료 부담을 최대 50%까지 내릴 수 있을 것으로 기대했다.
금융위원회는 1일 이런 내용의 실손보험 개편 방안을 발표했다.
정부는 실손보험의 낮은 자기 부담으로 인해 과다 의료서비스가 유발되고, 건강보험의 지속가능성을 저해하고 있다고 보고 의료 개혁을 추진하고 있다. 금융위에 따르면 실손보험 내 비급여 보험금은 2017년 4조8,000억 원에서 2023년 8조2,000억 원으로 두 배 가까이 늘었다. 문제는 전체 가입자 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하는 반면 상위 9%가 전체 보험금의 80%를 타간다는 점이다. 일부의 과도한 비급여 청구로 인해 오른 보험료는 전체 가입자가 부담하는 피해가 발생하고 있다.
입원, 중증 환자 중심 보장…'나이롱' 환자 막는다
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비급여 관련 4세대와 5세대 실손 상품 비교. 금융위원회 |
금융위가 내놓은 5세대 실손보험의 특징은 입원 및 중증 환자 중심으로 적정한 보장을 하도록 개편하는 한편 외래나 비급여 항목에 대해선 본인 부담률을 인상한다는 것이다. 특히 비급여의 경우 중증 비급여와 비중증 비급여를 '특약1', '특약2'로 구분해 보장 내용을 차등화한다.
예컨대 현재 비중증 환자가 10만 원 상당의 도수치료를 받을 때 1세대 실손에 가입했을 경우 자기 부담률은 0%라 전액 보장받을 수 있지만 5세대 가입자는 치료비 전액을 부담해야 한다. 도수치료 등 비급여가 관리 급여로 전환된다고 하더라도 자기 부담률은 95%에 달해 9만5,000원을 내야 한다.
도수치료 비용 전액 부담해야…"전환 메리트 없다" 지적도
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대표적인 비급여 항목인 도수치료. 게티이미지뱅크 |
금융위는 당초 1월 정책토론회에선 법 개정을 통해 기존 가입자에 대한 약관 변경을 소급 적용하겠다는 입장도 밝혔다. 하지만 위헌 가능성 등 비판이 커지자 최종안에선 제외됐다.
결국 금융위는 계약 재매입 방식으로 약관 변경 조항이 없는 1, 2세대 가입자(1,600만 명)의 전환을 유도한다는 방침이다. 3, 4세대 가입자는 내년 7월부터 2036년 6월까지 각자의 상품 주기에 따라 5세대로 전환될 전망이다.
이로 인해 높은 보장성을 지닌 1, 2세대 가입자가 5세대로 전환해야 하는 유인이 크지 않다는 지적도 제기된다. 금융위에선 의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담을 느낀 가입자의 경우 전환 수요가 있을 것으로 내다본다. 5세대 실손 상품은 4세대 대비 보험료가 30~50% 낮아질 수 있고, 1세대와 비교하면 15~20% 수준으로 대폭 가격이 내릴 것으로 예상된다. 여기에 기존 가입자에게 지급될 인센티브 규모도 전환에 중요한 요인이 될 것이란 전망도 나온다.
금융위 관계자는 "40대 남성 기준으로 1세대 실손 보험료가 월 6만 원대라면 개편안에선 1만 원대로 부담이 내려갈 수 있다"며 "보험사의 유동성을 감안해 감내할 수 있는 수준의 인센티브 등을 하반기 중 구체화할 것"이라고 말했다.
안하늘 기자 ahn708@hankookilbo.com
