"갑자기 보험료 2배 폭탄"…4세대 실손보험 이것 모르면 낭패

비급여 보험금 청구 시기와 금액에 따른 할증 예시/자료=금융감독원

#4세대 실손보험 가입자 A씨는 2023~24년에 걸친 치료비를 모아서 청구한 뒤 보험금 129만원을 2024년에 수령했다. 보험사는 2024년 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과해 2025년 보험료가 2배 할증된다고 통보했다. 이에 A씨는 금융감독원에 민원을 넣었지만 금감원은 보험사의 조치가 합당하다고 봤다.

금융감독원은 11일 이같은 내용을 포함해 작년 4분기 주요 민원·분쟁사례들과 분쟁해결기준을 선정해 공개했다.

금감원에 따르면 4세대 실손보험약관은 연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약은 3~5단계로 차등화해 보험료를 할증한다고 명시하고 있다. 따라서 A씨처럼 2023년에 치료한 건이라도 2024년에 보험금을 받으면 2024년 연간 보험금으로 간주돼 보험료가 할증될 수 있다.

또 금감원은 기초생활보장 수급자나 국가유공자 등 의료급여수급권자는 자격을 취득하면 실손보험료 할인을 요청해야 한다고 조언했다. 2014년 실행된 수급권자 할인제도에 따라 표준화 실손의료보험(2010년 이후 출시) 가입자라면 수급권자 자격취득 시점부터 보험료를 5% 할인받을 수 있기 때문이다. 할인 혜택을 나중에 알게 되더라도 할인을 요청한다면 자격 취득시점부터 소급돼 할인혜택이 적용된다.

자동차 사고 경상환자는 책임보험((대인Ⅰ) 한도 초과 치료비 가운데 본인 과실 부분을 부담해야 한다는 처리 결과도 나왔다. 2023년 자동차보험제도 개선으로 인해 경상환자는 책임 보험 한도를 초과하는 치료비 중 과실비율 해당분에 대해서는 본인이 가입한 자동차상해나 자기신체사고 보험 또는 자비로 부담해야 하기 때문이다.

근육내자극요법(FIMS)을 받은 뒤 입원했음에도 입원의료비를 지급받지 못했다는 민원도 제기됐다. 이에 금감원은 통상 FIMS 치료가 합병증의 우려가 큰 경우가 아니면 입원 치료가 필요한 시술이 아니라고 인정된다며 보험사가 통원 의료비만을 지급한 처분이 부당하지 않다고 봤다.

아울러 금감원은 올해부터 30만원 미만 소액 통신요금의 3년 이상 장기 연체채권은 추심대상이 아니라고 밝혔다. 금감원 측은 "소액 통신요금 장기 연체건에 대해 추심이 들어온다면 해당 건은 추심이 제외되는 점을 주장해야 한다"며 "다만 추심 제외는 이동통신 3사에 한해 제한적으로 적용되며 추심을 하지 않는다고 해서 연체한 통신요금이 없어지는 것은 아니다"라고 했다.

한편 제3자의 압류가 걸려있는 계좌로 돈을 잘못 송금하면 돌려받지 못할 수 있다는 금감원의 판단이 나와 소비자의 주의가 필요할 것으로 보인다. 대법원이 수취인의 예금계좌에 제3자의 압류가 걸리는 등 특수한 상황에서는 은행이 착오 송금된 금액과 대출채권을 상계하는 게 유효하다고 판시한 바 있기 때문이다.

김도엽 기자 usone@mt.co.kr

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