진료비 삭감 알려주는 AI…지역·중소병원 숨통 틔운다

숨메디텍의 로이를 활용한 점검 결과 화면. 적응증 미존재 등 삭감 위험 메시지를 자동으로 띄워준다./사진=숨메디텍

숨메디텍이 엠시스텍과 손잡고 진료비 삭감 예방 프로그램 '로이'(ROI)에 인공지능(AI)을 적용한다.

숨메디텍은 의사 처방 입력 시 AI가 건강보험심사평가원의 급여기준, 고시, 심사지침 위반을 즉시 알려주는 'AI 로이'(가칭) 시스템을 개발하고 중소병원을 대상으로 시범 적용 중이라고 23일 밝혔다. 하반기부터는 자체 개발 소프트웨어 '로이' 사용자에게 3개월 무상 사용 기간을 제공하는 등 본격적으로 적용 병원을 확대한다.

숨메디텍은 진료비 누락을 잡는 '소방수'로 통한다. 14년간 종합병원, 전문병원, 요양·재활병원, 의원에 이르기까지 3400여곳의 의료기관을 대상으로 진료비 컨설팅을 진행한 이 분야의 '강자'다. 전자의무기록(EMR)과 자동 연동돼 삭감 포인트를 알려주는 진료비 청구 분석 소프트웨어 로이는 심사 인원 부족에 허덕이는 지역·중소병원에서 특히 환영받는다.

기존 로이에 AI를 적용하면서 효율성은 한층 커졌다고 숨메디텍은 소개했다. 이병설 숨메디텍 대표는 최근 머니투데이와 만나 "기존 로이와 'AI 로이'의 가장 큰 차이는 '예측'이 가능하다는 것"이라며 "기존에는 정해진 규칙을 기반으로 전문가가 로직을 설계해 프로그램을 발전시켰는데, AI는 스스로 복합적 패턴을 분석하고 예측해 삭감과 누락 포착률이 대폭 향상했다"고 말했다.

기존 프로그램은 1일 투약량 초과, 금기 병용 같은 명시적 규칙을 토대로 삭감 가능성을 알리는 데 그쳤다면 'AI 로이'는 심평원이 왜 삭감하는지 '판단 기준'을 학습할 수 있어 규칙에는 없지만 삭감될 가능성이 높은 처방도 사전에 경고할 수 있다는 설명이다.

이 대표는 "감기 진단에 항생제 5일 처방은 기술적으로 규칙 위반이 아니지만 심평원 심사에서는 필요성 결여로 삭감될 가능성이 높은데 'AI 로이'는 학습을 통해 이런 미묘한 판단이 가능하다"며 "자체 분석 결과 'AI 로이'가 기존 로이보다 진료과별 삭감 원인을 파악하고 이의신청, 재심사 청구 등의 업무 효율을 30% 이상 향상할 수 있는 것으로 나타났다"고 말했다.

이병설 숨메디텍 대표(사진 오른쪽)과 김명환 엠시스텍 대표가 최근 머니투데이와 만나 인공지능(AI)을 적용한 삭감 예방 프로그램을 소개하고 있다./사진=박정렬 기자

이전에는 '청구 전' 삭감 리스크를 알렸다면 'AI 로이'는 이에 앞선 단계 즉, 진료 의사에게 '처방 시' 실시간으로 삭감 위험 높음, 진료기록 보완 필요 등을 즉시 알림으로 알려주는 것도 특징이다. 이를 통해 의사 스스로 급여기준을 자연스럽게 학습하게 되고, 숨메디텍은 반복적으로 발생하는 오류 패턴 분석 결과를 기반으로 '맞춤형 교육'을 제공해 진료의 질적 수준 향상을 기대할 수 있다.

'AI 로이' 개발에 참여한 EMR 개발 기업 엠시스텍의 김명환 대표는 "'AI 로이'는 과거 10년간의 심평원 삭감 사례 데이터 500만건 이상을 학습했다"며 "처방 입력 즉시 AI가 급여기준 등 위반 여부를 실시간으로 분석하고 0.3초 이내 검증을 완료하도록 설계했다"고 말했다.

이어 "이미 대형병원은 이런은 AI를 개발·적용해 심사 본연의 진료비 개선, 적정 진료 수익 증대 업무에 더 많은 시간을 쓰고 있다"며 "중소병원도 도입 시 운영 효율 향상은 물론 의료진과 심사자의 역량 강화에 도움이 될 것"이라고 덧붙였다.

박정렬 기자 parkjr@mt.co.kr

Copyright ⓒ 머니투데이 & mt.co.kr. 무단 전재 및 재배포, AI학습 이용 금지.