대장암 전단계 '선종'…추적 내시경 필요한 고위험군은?

[이진경 하이닥 건강의학기자]

대장내시경에서 발견되는 용종은 대장 점막에 생긴 돌출 병변을 통칭하는 말이다. 이 가운데 일부인 선종은 시간이 지나면서 대장암으로 진행할 수 있는 전암 병변으로 분류된다. 따라서 용종이 발견됐을 때 단순한 변화인지, 아니면 향후 위험으로 이어질 수 있는 신호인지를 가려내는 판단이 중요하다. 실제 진료 현장에서는 모든 용종을 같은 방식으로 다루지 않는다.

내과 전문의 이재현 원장(이재현내과)은 "선종으로 확인된 경우에는 재발 위험을 고려한 추적 내시경이 필요하며, 고위험군에 해당한다면 정해진 주기에 따라 재검을 받는 것이 중요하다"고 강조했다. 이번 기사에서는 용종 절제술을 둘러싼 오해와 함께, 고위험군에서 필요한 추적 관리 원칙을 살펴본다.

내시경에서 용종이 발견되면, 제거 여부를 어떻게 판단하나요?
크기, 형태, 표면 구조(패턴)를 먼저 종합적으로 봅니다. 내시경으로 봤을 때 선종이 의심되면 대장암으로 진행할 수 있는 전암 병변이기 때문에 발견 시 제거가 원칙입니다. 특히 크기가 클수록 위험도가 올라간다는 점은 확립된 사실이고, 조직학적으로 융모성 성분이나 이형성(특히 고도이형성)이 동반되면 고위험 요소로 봅니다.

반대로 전형적인 과형성 용종은 대체로 암 위험이 매우 낮아, 아주 작고 전형적인 경우에는 경과 관찰이 논의될 수 있습니다. 다만 내시경 소견만으로 단정하기 어려운 경우가 있어, 최종 판단은 조직검사 결과가 기준이 됩니다.

선종은 왜 위험한가요? 암으로 이어질 수 있나요?
선종은 흔히 말하는 대장암의 전 단계입니다. 대장암의 가장 대표적인 경로가 '선종 → 선암'으로 진행하는 과정이죠. 특히 10mm 이상, 융모성 성분, 고도이형성증이 있으면 암으로 진행할 확률이 더 높습니다. 그래서 '선종' 결과가 나오면 절제 후 추적 내시경이 필수입니다.

대장내시경에서 '종양성 병변'으로 보는 것에는 어떤 종류가 있나요?
첫째, 선종성 용종은 대장암으로 이어지는 가장 흔한 경로라, 크기와 형태를 기준으로 적극적으로 제거합니다. 관상선종, 융모성선종, 관상융모성, 고도이형성 선종까지 범위가 다양하지만 공통점은 모두 암의 전 단계라는 점입니다.

둘째, 톱니모양 병변(Serrated 계열 병변, SSL·TSA)은 과형성 용종과 구분되며, 대장암의 또 다른 발생 경로로 인정됩니다. 발견 시 암 위험 때문에 반드시 제거합니다.

셋째, 초기 대장암(점막내암)은 겉으로 용종처럼 보이지만 이미 암 단계일 수 있어, 표면 패턴과 경계 등을 보고 필요하면 조직검사나 고난도 절제를 통해 판단합니다.

넷째, 직장 NET(신경내분비종양)은 성격이 다르지만, 작게 발견되면 내시경 절제가 가능해서 용종 절제술과 함께 다루는 병변입니다. 이 모든 병변은 형태, 표면 패턴, 색조, 경계, 확대내시경 소견 등을 종합해 절제 여부와 추적 주기를 결정합니다. 이렇게 초기 단계에서 정확히 구분하는 것이 가장 중요합니다.

크기가 크거나 모양이 애매한 용종은 어떻게 접근하나요?
경계가 모호하거나 표면이 암을 의심하게 보이면, 먼저 확대내시경으로 미세 구조를 확인합니다. 암 침윤이 강하게 의심되면 무리해서 바로 절제하지 않고, 조직검사 후 ESD(점막하박리술)나 수술 여부를 결정합니다. 그 외의 대부분의 편평 선종은 EMR(점막절제술)로 충분히 제거 가능한 경우가 많습니다.

절제술 후 환자들이 가장 자주 하는 오해는 무엇인가요?
내시경 후 절제술을 받은 환자들이 가장 자주 오해하는 부분은 크게 세 가지입니다. 첫째, '작은 용종이라 암 위험이 없다'고 생각하는 경우가 많습니다. 실제로 작은 선종도 암 전 단계이기 때문에 방치하면 위험합니다.

둘째, '한 번 제거하면 끝이다'고 오해하는 경우입니다. 선종은 재발하거나 새로운 병변이 생길 수 있어, 추적 내시경이 반드시 필요합니다.

셋째, '시술 후 바로 일상생활에 무리 없이 복귀할 수 있다'고 생각하는 경우입니다. 출혈 위험 때문에 2~3일 정도는 과격한 활동을 피하는 것이 안전합니다.

절제술에서 흔한 합병증은 무엇이며, 실제 발생률은 어느 정도인가요?
출혈이 가장 흔합니다. 즉시 또는 지연 출혈 포함해서 약 1~6% 정도입니다. 천공은 크기가 크거나 ESD 같은 고난도 시술에서 드물게 발생하며, 0.1~1% 이하입니다. 적절하게 시술하면 대부분 조기에 처리 가능합니다.

재발 위험이 높은 환자는 어떤 기준으로 구분하며, 추적 대장내시경 주기는 어떻게 결정되나요?
대장내시경 이후 재발 위험이 높은 환자에 대한 기준은 비교적 명확하게 정해져 있습니다. 일반적으로 선종의 크기가 10mm 이상이거나, 선종이 3개 이상으로 다발성인 경우, 융모성 성분이 포함되어 있거나 고도이형성증이 있는 경우는 고위험군으로 분류됩니다. 이러한 경우에는 보통 3년 이내에 추적 내시경을 받으실 것을 권장드립니다.

반면, 크기가 작고 저등급 이형성증을 가진 선종이 1~2개 정도만 있는 경우에는 저위험군으로 분류되며, 이 경우에는 재발 가능성이 낮기 때문에 일반적으로 5년 후에 추적 내시경을 시행하는 것이 권장됩니다.

절제 시기를 놓쳐 문제가 된 사례도 있나요?
실제로 자주 봅니다. 예를 들어 10mm 정도 선종을 '작다'며 미루다가, 1~2년 사이 20mm 이상 편평암으로 진행된 경우가 있습니다. 선종은 겉으로 증상이 없어서 "불편 없으니까 괜찮다"는 판단이 가장 위험합니다. 조기에 제거했으면 내시경으로 끝났을 케이스가 수술까지 가는 상황을 현장에서 경험합니다.

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이진경 하이닥 건강의학기자 hidoceditor@mcircle.biz