5세대 실손보험 반쪽 개편…1·2세대 재매입은 제외

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 금융당국이 오는 4월 5세대 실손의료보험 출시를 확정했지만 흥행의 성패를 좌우할 핵심으로 꼽혀온 1·2세대 실손보험 계약 재매입과 선택형 특약은 이번 제도 개편에서 제외됐다.

당국과 보험업계는 해당 사안을 함께 논의 테이블에 올렸지만 재매입 인센티브를 둘러싼 이견을 좁히지 못하면서 최종안에 반영되지 못한 것으로 전해진다. 업계에서는 "금융당국과 보험업계 간 입장차뿐 아니라 보험사 간 이해관계까지 얽혀 있어 4월 출시 전 합의는 쉽지 않을 것"이라는 관측이 나온다.

16일 금융위원회에 따르면 전날 발표된 보험업법 시행령 개정안에는 5세대 실손보험의 상품 설계 기준이 담겼다. 보험사들은 전산 개발과 약관 정비를 거쳐 이르면 4월부터 신상품 판매에 나설 예정이다. 다만 당국과 업계가 함께 논의해온 계약 재매입과 선택형 특약은 이번 개정안에 포함되지 않았다.

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = [표=금융위원회] 2026.01.15 yunyun@newspim.com

5세대 실손보험은 비중증·비급여 항목을 분리 관리하는 구조 개편이 핵심이다. 도수치료·영양주사 등 반복 청구가 잦았던 비급여 항목의 본인 부담률을 기존 30%에서 최대 50%로 높이고, 보상 한도도 연 5000만원에서 1000만원으로 축소했다. 반면 중증 비급여는 연 5000만원 한도를 유지하고, 상급종합병원 입원 시 본인 부담 한도를 500만원으로 설정했다. 보장 축소에 따라 보험료는 4세대 대비 약 30% 인하돼 40대 남성 기준 월 보험료가 1만7000원에서 1만원 초반대까지 낮아질 전망이다.

문제는 재가입 의무가 없는 1·2세대 실손보험이다. 1세대(654만명)와 초기 2세대(928만명)를 합치면 약 1582만명으로, 전체 실손 가입자(3578만명)의 44%에 달한다. 이들 상품은 자기부담률이 0~20%로 낮고 비급여 전반을 보장하며, 약관 변경 없이 만기까지 유지된다.

이들 가입자가 대거 5세대로 이동하지 않는 한 실손 재정 누수를 구조적으로 줄이기 어렵다는 게 업계의 공통된 인식이다. 그럼에도 계약 재매입과 선택형 특약이 빠지면서 "제도의 방향은 맞지만, 실행 수단은 미완"이라는 평가가 나온다. 현재 구조에서는 1·2세대 가입자가 굳이 불리한 조건의 5세대로 옮길 유인이 크지 않기 때문이다.

미포함 배경으로는 인센티브를 둘러싼 이해관계 충돌이 꼽힌다. 당국은 갈아타기 유인을 높이기 위해 보험사들이 과감한 보상을 제시하길 기대하지만, 업계는 비용 부담을 이유로 난색을 표하고 있다. 보험사 간에도 1·2세대 계약 보유 규모에 따라 입장이 엇갈린다. 구세대 계약이 적은 회사일수록 재매입에 소극적인 분위기다.

가입자가 낸 보험료와 수령한 보험금의 차액을 보상금으로 지급하고 계약을 종료하는 방안도 논의됐지만 "보험금을 많이 받은 가입자는 오히려 불리해 전환 유인이 사라진다"는 반발로 폐기됐다.

업계 한 관계자는 "선택형 특약과 계약 재매입은 아직 세부 논의가 마무리되지 않아 이번 입법·규정 개정에는 반영되지 않았다"며 "시행령보다는 상품 설계와 계약 구조에 관한 사안인 만큼, 논의가 정리되는 대로 특약 출시나 계약 재매입 방식으로 순차 추진될 수 있을 것"이라고 말했다.

다른 관계자는 "회사별 이해가 엇갈려 4월 출시 시점까지 합의는 쉽지 않을 것"이라며 "1·2세대 가입자가 적은 보험사는 과감한 인센티브를 주기보다는 현 상태를 유지하자는 분위기도 있다"고 전했다.

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