5세대 실손보험 기준 마련·기본자본 규제 도입…보험업법 시행령 입법예고

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 금융당국이 5세대 실손보험 출시를 위한 상품 설계 기준을 마련하고, 보험사 자본의 질을 관리하기 위한 기본자본 규제를 도입한다. 법인보험대리점(GA)과 보험중개사 등 판매채널에 대한 책임성도 대폭 강화한다.

금융위원회는 15일 '보험업법 시행령'과 '보험업감독규정' 개정안에 대한 입법예고 및 규정변경예고를 실시한다고 밝혔다.

이번 개정안은 ▲5세대 실손보험 상품설계 기준 마련 ▲기본자본 지급여력비율 도입 ▲보험 판매채널 책임성 강화 등을 골자로 한다.

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = [표=금융위원회] 2026.01.15 yunyun@newspim.com

금융위는 과잉 진료와 보험료 급등 문제를 해소하기 위해 실손보험 구조를 보편적·중증 의료비 중심으로 개편한다. 우선 급여 통원 치료비의 본인부담률을 국민건강보험과 연동하되, 최저 20% 수준은 유지한다. 급여 입원 의료비는 중증 질환 비중이 높은 점을 감안해 현행 4세대 실손과 동일하게 본인부담률 20%를 적용한다.

비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영한다. 중증 비급여에 대해서는 본인부담 상한을 도입해 보장을 강화하는 반면, 비중증 비급여는 본인부담률을 높여 과잉 의료 이용을 억제한다. 5세대 실손보험은 2026년 상반기 출시가 예정돼 있다.

판매채널 책임성 강화도 핵심 내용이다. 금융위는 GA 본점의 지점 관리체계를 의무화하고, 내부통제 기준 준수를 위한 세부 절차를 규정한다. GA의 배상 책임 능력을 높이기 위해 규모별로 영업보증금을 상향하고, 제재 회피를 목적으로 한 계약 관리 이관을 금지한다.

[사진=금융위원회]

또 청약서와 보험증권 등에 보험설계사 계약유지율을 추가로 공시해 소비자 정보 접근성을 높인다. 최근 시장 규모가 확대되고 있는 법인보험중개사에 대해서도 내부통제 업무지침을 신설하고, 공시 항목을 확대해 감독 사각지대를 해소할 방침이다.

금융위는 보험사 재무건전성 기준으로 기본자본 지급여력비율을 도입한다. 기본자본은 손실흡수성이 높은 자본으로, 그동안 경영실태평가의 보조 지표로 활용돼 왔다. 그러나 신지급여력제도(K-ICS) 도입 이후 보험사들이 후순위채 발행에 의존하면서 기본자본 비율이 빠르게 하락했다는 지적이 제기돼 왔다.

이에 금융당국은 후순위채 관련 규제를 일부 완화하는 동시에 기본자본 비율을 의무 관리 지표로 도입하는 이원화(Two-track) 개선 방안을 추진해 왔으며, 이번 개정안은 그 후속 조치에 해당한다.

이 밖에 텔레마케팅(TM) 채널을 통한 보험 계약 체결 시 설명 간소화 범위를 확대해 비대면 설명에 소요되는 시간과 비효율을 줄인다. 부당승환 방지를 위한 비교안내시스템 운영 기준을 구체화하는 등 모집 질서 확립을 위한 법령 정비도 함께 추진된다.

이번 시행령·감독규정 개정안은 다음달 25일까지 입법예고 및 규정변경예고를 거친 뒤, 규제개혁위원회와 법제처 심사, 국무회의 의결 등을 거쳐 올해 상반기 중 시행될 예정이다.

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