금융위, 5세대 실손보험 설계 규정 마련…도입 '초읽기'

사진=금융위원회

금융위원회가 상반기 출시될 5세대 실손보험에서 비급여 의료비를 중증·비중증으로 구분하고, 중증 비급여 보장을 강화하는 내용 상품설계 규정을 마련했다. 또 보험사 기본자본에 규제를 도입해 자본의 질 측면에서 건전성 관리를 유도할 예정이다.

금융위원회는 이같은 내용이 담긴 보험업법 시행령·감독규정을 입법예고 및 규정변경을 예고한다고 15일 밝혔다.

5세대 실손보험은 현재 실손보험을 '보편적·중증 의료비' 중심 적정 보장 상품으로 전환하는 것이 핵심이다.

급여 통원 의료비 본인 부담률을 국민건강보험과 연동해 건강보험 본인부담제도의 정책효과를 제고한다. 급여 입원은 증증질환인 경우가 많고, 남용 우려가 크지 않아 4세대 실손보험과 같이 20% 본인부담률을 적용한다.

비급여 의료비의 경우 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영한다. 중증은 보장을 강화하는 한편, 비중증은 축소한다. 중증의 경우 연간 5000만원까지 보상 한도가 보장되며, 본인부담률은 입원 30%, 통원은 30%(3만원)다. 비중증은 연간 1000만원으로 본인부담률은 입원 50%, 통원 50%(5만원)로 설정됐다.

아울러 오는 2027년부터 기본자본비율을 보험사가 준수해야 하는 재무 건전성 기준으로 도입한다. 기본자본비율이 50% 미만일 경우 적기시정조치가 부여된다.

이외에 보험대리점(GA) 및 법인보험중개사 등 판매채널에 책임성을 강화하는 내용도 추진된다. GA 본점의 지점 관리체계를 마련하고 내부통제 기준 준수를 위한 세부 절차를 규정한다.

GA 배상책임 능력 제고를 위해 영업보증금을 상향하며, 제재 회피 목적의 계약 이관을 금지한다. 청약서, 보험증권 등을 통해 소비자에게 직접 제공하는 보험설계사 정보엔 계약유지율이 추가된다. 법인보험중개사에게도 구체적인 내부 통제업무 지침을 마련하고, 대형 GA 공시사례를 준용해 공시항목을 확대된다.

텔레마케팅(TM) 채널을 통한 보험계약 체결 시 설명을 간소화할 수 있는 범위도 확대된다. 모범질서 확립을 위한 법령 정비도 추진될 예정이다.

이번 개정안은 다음달 25일까지 입법예고·규정 변경 예고가 진행된다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 올해 상반기 중 개정될 예정이다.

박진혁 기자 spark@etnews.com

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