금융위, 5세대 실손 상반기 출시…중증 비급여 강화·기본자본 규제 도입

[진선령 기자]

금융위원회가 5세대 실손보험 출시를 앞두고 비급여 의료비 보장 방식을 전면 재정비한다. 중증과 비중증을 구분해 보장 구조를 차등화하는 동시에, 보험사의 자본 건전성 관리 기준으로 기본자본 규제를 도입한다.

금융위원회는 15일 보험업법 시행령과 보험업감독규정 개정안에 대해 입법예고 및 규정변경예고를 실시한다고 밝혔다.

이번 개정안은 5세대 실손보험 상품 설계 기준 마련 기본자본 지급여력비율 도입 법인보험대리점(GA)과 법인보험중개사 등 판매채널 책임성 강화를 주요 내용으로 담고 있다.

5세대 실손보험은 현재 실손보험을 보편적·중증 의료비 중심의 적정 보장 상품으로 전환하는 데 초점을 맞췄다.

급여 통원 의료비의 본인부담률은 국민건강보험 본인부담률과 연동해 적용하며, 급여 입원 의료비는 중증 질환 비중이 높고 의료 이용 남용 우려가 크지 않다는 점을 고려해 현행 4세대 실손보험과 동일하게 20%의 본인부담률을 유지한다.

비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약 형태로 운영된다. 중증 비급여는 국민건강보험법에 따른 산정특례 대상에 한해 보장을 강화하고, 본인부담 상한을 도입한다.

반면 비중증 비급여는 보장 범위를 축소해 과다 의료 이용 유인을 억제한다.

비중증 비급여 입원비의 경우 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향한다. 중증 비급여의 연간 보상 한도는 5000만원, 비중증 비급여는 1000만원으로 설정되며, 면책 사항 등 세부 기준은 보험업감독업무시행세칙 개정을 통해 반영될 예정이다.

보험사에 대한 자본 건전성 규제도 강화된다.

금융당국은 기본자본 지급여력비율을 보험회사가 준수해야 할 재무 건전성 기준으로 도입해 자본의 질 중심의 관리를 유도할 방침이다.

기본자본은 손실흡수성이 높은 자본 항목으로 그간 경영실태평가의 하위 지표로 활용돼 왔으나 후순위채 발행 위주의 자본 관리가 늘면서 규제 도입 필요성이 제기돼 왔다.

이번 개정안에는 후순위채 중도상환 요건 등 지급여력(K-ICS) 규제 기준을 완화하는 한편, 기본자본을 의무적으로 준수해야 할 규제 기준으로 도입하는 이원적 제도 개선 방안도 포함됐다. 이를 통해 보험사의 자본 관리가 양적 확충에 치우치지 않도록 하겠다는 취지다.

판매채널에 대한 책임성 강화 방안도 함께 추진된다. 법인보험대리점 본점의 지점 관리체계를 마련하고, 내부통제 기준 준수를 위한 세부 절차를 규율한다.

GA의 배상책임 능력을 높이기 위해 영업보증금을 규모별로 상향하고, 제재 회피를 목적으로 한 계약 관리 이관도 금지한다. 소비자에게 제공되는 청약서와 보험증권에는 보험설계사 계약유지율 정보가 추가된다.

아울러 법인보험중개사에 대해서도 내부통제업무지침을 마련하고, 대형 GA 공시 사례를 준용해 공시 항목을 확대하는 등 감독 사각지대를 보완한다.

텔레마케팅(TM) 채널을 통한 보험 계약 체결 시 설명 간소화 범위 확대와 부당승환 방지를 위한 모집 질서 정비도 함께 추진된다.

이번 시행령 및 감독규정 개정안에 대한 입법예고는 1월 15일부터 2월 25일까지 진행되며, 이후 규제개혁위원회와 법제처 심사, 국무회의 의결 등을 거쳐 2026년 상반기 중 개정이 완료될 예정이다.

금융위원회는 "보험업권이 개선된 제도에 차질 없이 적응할 수 있도록 긴밀한 감독과 시장 모니터링을 지속하겠다"고 밝혔다.

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