실손보험 손해율 120%…물리치료·비급여주사 등 과잉이용 지적

공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제 (서울=연합뉴스) 강수련 기자 = 김경선 보험연구원 연구위원이 8일 '공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제'에서 발표를 하고 있다. 2025.12.8 training@yna.co.kr

(서울=연합뉴스) 강수련 기자 = 비급여 항목의 과잉 이용으로 올해 3분기 기준 1~4세대 실손보험 위험손해율이 120%에 달하는 것으로 나타났다.

8일 김경선 보험연구원 연구위원이 발표한 '5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안' 발표에 따르면, 올해 3분기 기준 1~4세대 합산 실손의료보험 위험손해율은 119.3%를 기록했다.

구체적으로 1세대는 113.2%, 2세대는 114.5%로 집계됐다.

3세대는 작년 동기(145.1%)보다 낮은 137.9%를 기록했지만 여전히 높았고, 4세대는 147.9%로 같은 기간 18.2%포인트(p) 올랐다.

김 연구위원은 "실손보험 손해율 악화의 주원인으로는 비급여 항목의 과잉이용이 문제로 지적된다"며 "4세대 실손의 경우 비급여뿐만 아니라 급여 손해율도 가파르게 증가하고 있다"고 설명했다.

지난해 전체 손보사 지급보험금 12조9천억원 중 10대 비급여 관련 금액이 3조9천억원으로, 약 30.1%를 차지했다.

도수·체외충격파 등 물리치료가 2조3천억원으로 가장 많았으며, 비급여 주사제(6천525억원)가 뒤를 이었다.

김 연구위원은 "근골격계 질환(도수치료 등)과 비급여 주사제 등 치료적 필수성이 낮은 항목들의 비중이 높다"며 "무릎 줄기세포 등 신의료기술 관련 비급여 치료도 큰 폭으로 늘었다"고 말했다.

금융당국은 내년 초 도입될 5세대 실손보험을 중증 질환 보장은 강화하되, 비중증 비급여의 과잉 이용은 억제하는 구조로 개편하는 방안을 검토 중이다.

김 연구위원은 "과잉 우려가 큰 비급여 중 주요항목의 경우 관리급여로 신속히 지정돼야 실손 상품 개편과 시너지 효과를 발휘할 수 있다"고 제언했다.

또 장기적으로는 비급여 관리법 등 법적 근거도 마련해야 한다고 했다.

이외에도 현재 적자가 누적된 실손보험 요율을 정상화하는 방안도 필요하다고 했다.

또 건강보험·실손보험 간 연계가 미흡해 청구정보가 불일치하거나 이중 지급되는 경우도 많아, 공사 건강보험 정보연계의 법적 근거 등도 마련해야 한다고 강조했다.

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김진현 서울대 교수의 '비급여 의료비 관리제도 개선방안'에 따르면 2023년 기준 병원급 4천여개소의 전체 비급여 진료비 규모는 총 5조657억원이었다.

기관당 비급여는 월평균 1억493만원이었으며, 정형외과와 신경외과가 전체 비급여 진료비의 40.6%를 차지했다.

비급여 가격도 병원마다 격차가 큰 상황이다. 경피적 경막외강 신경성형술은 19.0배, 도수치료 62.5배, 체외충격파 치료 22.5배 등으로 병원 간 차이가 컸다.

김 교수는 "비급여 공개제도의 실효성 한계로 환자의 선택권 제고와 의료기관 간 경쟁을 유도하지 못한다"며 "비급여 관리를 위해 복지부·금융위가 공동 주관하는 '비급여관리위원회' 설치, 상호검증체계 구축 등이 필요하다"고 했다.

또 비급여 보고제도 강화, 비급여 명칭 표준화 및 목록 정비 등도 제안했다.

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