"또 100만원, 보험금 받기 쉽네"…실손 허위 청구 30대, 수법 딱 걸렸다

-개인이 AI로 진단서 등 조작…보험사 위변조 탐지기술로 대부분 적발
-실손24 통하면 병원→보험사 보안 전자문서로 전송…조작 여지 없어

실손24 도입 전후 보험금 청구방식 변화/그래픽=윤선정

#A씨(30세)는 지난 8월 병원에서 보험금 지급대상이 아닌 단순봉합술을 받았다. 하지만 AI(인공지능) 프로그램으로 진단명을 조작해 보험금 청구가 가능한 변형절제술을 받은 것처럼 보험금 100만원을 청구했다. 그러나 보험사는 A씨가 올해에만 6차례에 걸쳐 사고로 상해 접수를 한 점을 수상히 여겨 조사한 결과, A씨가 진단서를 조작한 사실을 밝혀내고 보험계약을 해지했다.

최근 A씨의 사례처럼 AI를 활용해 병원비 영수증과 진단서를 조작해 보험금을 청구하는 사례가 늘어나고 있다. 보험업권에서는 종이 서류를 떼지 않는 실손24를 활용할 경우 AI를 통한 보험사기가 줄어들 것으로 본다.

15일 금융권에 따르면 금감원은 최근 손해보험업권의 SIU(특별조사팀)을 초청해 AI를 통해 위조한 진단서·영수증 청구 실태와 관련한 세미나를 개최했다. 최근 AI가 고도로 발달하면서 AI를 활용한 위조 서류 제출이 늘어나자 금융당국과 업권이 모여 선제적인 대책을 마련하는 자리였다.

세미나에서는 진단비가 1000만원 이상인 뇌졸중 진단서·영수증을 조작해 허위 청구한 사례가 소개된 것으로 전해진다. 아울러 청구하는 보험금이 상대적으로 적은 감기 관련 서류를 반복적으로 조작하는 사례도 있었다.

AI를 활용한 진단서·영수증은 이미지 전문 AI 프로그램을 활용한다. 일반적으로 활용하는 범용 AI 프로그램인 챗GPT나 제미나이 등을 통한 이미지 변형은 완성도가 떨어지기 때문이다.

이미지 전문 AI 프로그램은 과거 전통적인 조작 방법 중 하나인 포토샵을 통한 조작과 방법이 유사하다. 이미지를 불러오면 레이어(층)을 쌓아서 선택한 부분의 이미지를 텍스트로 변환해 조작하는 방식이다. 예를 들어 실제 진단서의 환자명이 '홍길동'이라면, 해당 부분에 레이어를 쌓아 '김철수'로 변경한다.

실제 병원 서류가 필요하기 때문에 병원에서 종이 서류를 떼온 개인이나 보험금을 대신 청구하는 보험설계사들이 주로 적발된 것으로 알려졌다. 아직까지 조직적인 차원에서 AI를 통한 서류 조작이 발견된 경우는 드문 것으로 전해진다.

보험업권에서는 실손24를 통해 병원에서 곧바로 보험사로 서류를 전달하는 경우가 늘어난다면 이같은 부정사례는 줄어들 것으로 보고 있다. 실손24에 참여한 의료기관이 실손24 시스템에 전자문서를 전송하면, 시스템은 곧바로 보험사에 전자문서를 이관하는 시스템이기 때문에 인력이 개입할 수 있는 여지가 없기 때문이다.

일각에서는 실손24에 대한 정보 유출 우려를 제기하나, 실손24는 정보를 중개하는 방식으로 작동해 의료정보는 저장되지 않는다. 의료기관에서 실손24에 들어온 정보는 보험사들로 넘어간 뒤 요양기관명 등 서류전송 목적을 제외한 의료정보는 즉시 폐기되는 방식이다.

보험업권 관계자는 "보험사들이 자체적인 조사 방식과 위변조 탐지 AI 고도화를 통해 부정 사례를 적극적으로 잡아내고 있다"면서도 "조직적인 범죄를 막기 위해서 서류를 전달받는 전달 경로를 최소화하는 방안이 필요하다"라고 말했다.

김도엽 기자 usone@mt.co.kr

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