“도수치료 치료 횟수 과했다”…실손보험금 지급 거절된 사례 보니

[사진 출처 = 연합뉴스]

# A씨는 3년 가까이 경추통·어깨통증으로 도수치료를 총 61회 받았다. 이후 보험사에 도수치료에 대한 실손 보험금을 청구, 보험사는 A씨가 받은 도수치료 실손보험금을 대부분 지급했다. 다만 A씨가 마지막에 받은 도수치료는 적정성 여부를 검토하기 위해 제3의료기관의 의학적 판단이 필요하다며 보험금 지급을 보류했다.

이에 A씨는 분쟁조정위원회에 분쟁을 접수했다. 조정위는 담당의사가 ‘A씨는 경추부와 하부 통증으로 경막외신경치료 등 보전적 요법을 시행 중이고, 질환 특성상 약 2개월간의 치료 및 안정이 필요하다’는 의료진의 소견을 참고했다.

즉 A씨가 담당의사의 치료 방침을 신뢰한 만큼 도수치료를 임의로 중단하기 어려웠을 것으로 봤다. 이에 보험사는 도수치료 보험금을 지급하라고 조정 결정을 했다.

조정위는 도수치료는 증상이 발현된 부위는 집중 치료 기간에 보통 주3회 횟수로 시행되고 있지만, 환자 증상과 기간에 따라 횟수 조절이 필요할 수도 있다는 의견을 냈다.

실손보험 구제 꾸준…과잉 진료 유발 지적도

보험 가입자가 단순 민원 제기가 아닌 절차가 비교적 복잡하고 시간을 필요로하는 분쟁위원회에 제기한 조정 접수가 이어지고 있다. 특히 실손보험은 과잉진료 및 불필요한 치료라는 이유로 보험금이 거절되자 신청하고 있으며, 일각에선 의료진의 필요 이상 치료 권유도 분쟁의 원인이라는 의견이 나오고 있다.

20일 한국소비자원 등에 따르면 지난 2021년부터 2024년 3분기까지 소비자원에 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로 매년 늘어나고 있다. 소비자원은 대부분의 신청은 보험금 지급 거절로 인한 불만이라고 봤다. 보험사가 보험금 지급을 거절한 이유로는 치료 필요성에 대해 불인정 사유가 가장 많았다.

즉 가입자는 의사의 판단에 따라 치료·입원을 받았지만 보험사가 의학계의 지침 등을 봤을 때 합리적인 재량의 범위로 인정하지 않아 보험금 지급이 거절된 것이다.

특히 백내장과 도수치료와 관련한 분쟁이 가장 많았다. 도수치료는 회당 평균 10만원 가격 선에서 반복 진료가 이뤄졌다. 보험사는 도수치료 효과는 인정하지만, 필요 이상의 반복되는 치료에 대해 지급을 거절한 경우가 많았다.

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보험금 누수↑…보건당국, 실손 개혁안 추진

이같은 상황에서 보험사의 실손보험금 누수로 인한 손실은 커져만 가고 있다. 일각에선 의료계에서 현재 비급여인 도수치료 등의 적정 치료가 아닌 과한 진료로 보험금 지급이 거절된다는 분석도 나온다. 비급여 진료 과목은 현재 병·의원에서 임의로 진료비와 적정 횟수 등을 정할 수 있어서다. 이에 치료가 과하다고 판단, 보험사가 보험금 지급을 거절한다는 것이다.

최근 보건당국은 도수치료 등 비급여 진료 항목을 관리 급여로 관리해 환자 자부담을 높인 실손보험 개혁안을 추진하고 있다. 당국은 자부담이 높아지더라도 적정 진료비와 횟수를 정해 관리할 수 있는 만큼 오히려 환자의 부담은 줄어들 것으로 본다.

업계 관계자는 “실손보험금의 손해율은 크지만 의료 보장 차원에서 계속 운영하고 있는 상품”이라며 “다만 과잉진료와 적정 치료가 아닌 치료건은 보험금을 받기 힘들 수 있으며 정상적인 청구건은 빠르게 지급되고 있다”고 설명했다.

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