法 "국소치료 불가능 판단, 다학제 협진 없어도 유효"

[이데일리 최오현 기자] 요양급여 지급과 관련한 분쟁에서 ‘수술 또는 국소치료가 불가능한 경우’라는 기준을 인정받기 위해 반드시 다학제 협진을 거쳐야되는 것은 아니라는 법원 판결이 나왔다.

서울행정법원 전경. (사진=백주아 기자)

7일 법조계에 따르면 서울행정법원 제12부(재판장 강재원)는 6월 19일 부산 A병원을 운영하는 학교법인 B가 건강보험심사평가원(심평원)을 상대로 제기한 요양·의료급여비용 감액조정처분 취소 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다. 심평원이 환자 C에 대해 ‘수술 또는 국소치료가 불가능한 경우’가 아니라며 삭감한 요양 및 의료급여비용 총 714만원 감액조정처분을 모두 취소한 것이다.

쟁점은 환자 C의 간세포암 치료에 쓰인 항암제 ‘렌비마’의 급여 인정 여부가 됐다. ‘요양급여 적용기준 세부사항’에 따르면 렌비마 투약을 위해선 전이가 확인되고, 국소치료가 불가능하단 점이 입증돼야 한다.

그러나 심평원은 환자에게 간 외 전이 및 국소치료 불가능한 암환자라는 근거가 확인되지 않았다며, 급여 기준에 맞지 않는다고 보고 청구액을 삭감했다. 반면 병원 측은 CT와 MRI 검사에서 림프절 비대가 관찰됐고, 이는 간세포암 전이에 의한 것이라는 소견을 냈다. 그러면서 약제를 처방한 것이 요양급여 적용 기준에 벗어나지 않는다며 소송을 제기했다.

법원은 병원 측 손을 들어줬다. 재판부는 병원 진료 기록 등을 종합해 “약제 투여 당시 C는 간세포암종이 림프절로 전이됐다고 봄이 타당하다”고 판단했다. 또 “대한간암학회가 발간한 원발성 간암 규약집에 따르면 림프절은 편의상 단축 1.5㎝ 이상인 경우 전이가 있는 것으로 보는데 C는 간문맥 주위 22㎜에 이르는 림프절 비대가 확인됐다”며 “이후 실시된 MRI 검사에서도 간세포암종이 확진됐던 점 등에 비춰보면, C는 수술 또는 국소치료가 불가능한 상태였다”고 설명했다.

심평원은 다학제 진료나 타 진료과 협진을 통해 국소치료 불가능 여부를 확인해야 한다고도 주장했으나 법원은 받아들이지 않았다. 재판부는 요양급여 적용기준 세부사항에 약제 투여의 인정기준에 관해 ‘수술 또는 국소치료가 불가능’한 환자일 것을 요구할 뿐, 다학제적 진료나 타 진료과와의 협진을 요구하고 있지 않다고 지적했다.

이어 “‘수술 또는 국소치료가 불가능한 경우’라는 인정기준은 의학적 전문지식을 갖춘 요양기관이 필요한 검사를 모두 거쳐 신중하게 진단했다면, 중대한 오류 경우가 아닌 한 가급적 존중될 필요가 있다”고 했다. 그러면서 “A 병원이 약제 투여에 앞서 다학제적 진료 등 과정을 거치지 않았다고 해서 판단이 잘못됐다거나, 약제 투여가 세부사항에 부합하지 않는다고 볼 수는 없다”고 판시했다.